Lo strumento che tiene aperto il campo operatorio
Il divaricatore è lo strumento chirurgico che allontana i margini di una ferita, o sposta tessuti e organi, per lasciare libero il campo operatorio. In italiano si usa anche retrattore, calco dell’inglese retractor, e i due nomi indicano la stessa funzione. Non taglia, non recide e non stringe per afferrare: applica una forza in una direzione e la mantiene finché serve.
La famiglia si divide prima di tutto per il modo in cui quella posizione viene tenuta. I divaricatori manuali li regge qualcuno, di solito un assistente; quelli autostatici, come dice la parola, si mantengono da soli grazie a un meccanismo che li blocca aperti. Nella Classificazione Nazionale dei Dispositivi Medici stanno dentro lo strumentario chirurgico riusabile, alla voce dei divaricatori e delle spatole per chirurgia generale, codice L0314.
Divaricatori manuali: valve, spatole e uncini
Un divaricatore manuale ha un’impugnatura e una parte attiva. Quando la parte attiva è una lama piegata a squadra si chiama valva, ed è la forma delle spatole; quando invece è fatta di dita ricurve si parla di uncini, e i singoli denti si chiamano rebbi. Larghezza e profondità della valva stabiliscono quanto tessuto viene trattenuto e a che profondità.
I nomi propri sono quelli di chi li ha disegnati. Il Farabeuf si usa in coppia ed è a doppia estremità, con due valve di ampiezza diversa sullo stesso manico. Il Langenbeck porta una valva sola su un’impugnatura più lunga. Il Volkmann è un rastrello: una fila di denti, da uno a sei, in versione acuta o smussa. Il Senn-Muller unisce un piccolo uncino a un capo e una spatola all’altro, e lavora sui piani superficiali. Gli uncini fini, come quelli di Gilles o di Frazier, prendono la cute e i lembi sottili.
La scelta fra punte acute e punte smusse segue il tessuto: le acute fanno presa su strutture resistenti come le fasce, le smusse spingono senza penetrare dove la presa deve restare larga. Il limite di tutti i manuali è che occupano le mani di una persona, e la trazione dipende dalla forza che quella persona applica, momento per momento.
Divaricatori autostatici: cremagliera, vite e molla
Un divaricatore autostatico ha due o più branche opposte e un meccanismo che le tiene alla distanza voluta. Le soluzioni sono tre. La cremagliera è una barra dentata con un nottolino: si apre lo strumento e i denti impediscono il ritorno, come nelle pinze emostatiche. La vite, o la manovella, dà un’apertura graduale e reversibile, ed è la scelta dei telai grandi. La molla, senza alcun fermo, tiene aperto lo strumento per la sola elasticità del metallo.
Il Weitlaner è l’autostatico più diffuso nella chirurgia minore: due branche che finiscono in gruppi di rebbi contrapposti, acuti o smussi, e una cremagliera sul manico. Per le laparotomie si usano telai con valve intercambiabili tenute da viti, come il Balfour e il Collin; per lo sterno il divaricatore costale a manovella disegnato da Finochietto. La molla è la via degli strumenti piccoli, come il divaricatore nasale Thudicum, che entra nelle narici e resta aperto senza altri appigli.
Le misure che descrivono un divaricatore
La lunghezza totale è il primo dato, perché stabilisce la profondità raggiungibile: uno strumento da tredici centimetri lavora sulla cute e sui piani superficiali, uno da ventidue arriva in cavità. Seguono la larghezza e la profondità della valva, il numero e la forma dei rebbi, l’apertura massima e, negli autostatici, quanti scatti ha la cremagliera.
Il materiale corrente è l’acciaio inossidabile, che regge i cicli di sterilizzazione a vapore ripetuti. La finitura pesa più di quanto sembri: una superficie satinata riflette meno la luce della lampada operatoria e non abbaglia chi sta lavorando, mentre una lucida rimanda il fascio verso l’occhio. Esistono anche versioni monouso, in acciaio o in materiale plastico, pensate per l’ambulatorio dove non c’è una linea di ricondizionamento.
Dove cambia forma: addome, torace, ortopedia, vie strette
La forma segue la cavità. In addome servono valve larghe e telai che scarichino la trazione sui bordi dell’incisione, perché la parete è spessa e cede. In torace il problema è opposto: le coste non cedono, e il divaricatore costale deve allontanarle con una vite lunga e una struttura rigida che regga la reazione. In ortopedia le leve lavorano contro l’osso, che offre un appoggio duro e permette di spostare i tessuti molli facendo perno su di esso.
Nelle vie strette e superficiali gli strumenti si rimpiccioliscono. Il naso ha divaricatori a molla, la ginecologia usa valve doppie come le Sims, la palpebra ha uno strumento suo, il blefarostato, che tiene aperte le palpebre appoggiandosi ai bordi. In podologia e nella chirurgia della mano si trovano set di piccoli retrattori a uncino, come i Roux, dove ogni misura corrisponde a un piano di lavoro diverso.
Divaricatore, speculum e dilatatore
Tre strumenti diversi vengono confusi di continuo, e la differenza sta nel punto in cui agiscono. Il divaricatore lavora su una ferita chirurgica o su tessuti da spostare: entra da un’apertura già creata e la tiene aperta agendo dai margini. Lo speculum entra invece in una cavità naturale, auricolare, nasale o vaginale, e la mantiene aperta dall’interno con due o più valve. Molti speculum vaginali hanno la stessa cremagliera degli autostatici, ed è per questo che il confine fra le parole è sfumato mentre quello fra le funzioni non lo è.
Il dilatatore fa un’altra cosa ancora: aumenta il calibro di un canale introducendosi al suo interno, in serie di diametri crescenti. Accanto a questi tre stanno gli specilli e le sonde scanalate, che esplorano un tramite e guidano il taglio senza allargare nulla. Chiamare divaricatore uno speculum o un dilatatore non è un peccato di lessico: descrive un gesto che quello strumento non compie.
