La medicina di orecchio, naso e vie aeree superiori
L’otorinolaringoiatria è il ramo della medicina che ha per oggetto le malattie dell’orecchio e delle vie aeree superiori, cioè naso e seni paranasali, faringe e laringe. In Italia è una scuola di specializzazione autonoma, e chi la esercita è un otorinolaringoiatra, nel parlato accorciato in otorino. La sigla corrente è ORL.
L’estensione del campo non è identica in tutte le fonti. Alcune si fermano al distretto orecchio, naso e gola; altre parlano di distretto testa e collo, comprendendo ghiandole salivari, tiroide e chirurgia cervico-facciale. È una differenza reale, non terminologica, e si riflette nell’organizzazione dei reparti.
Le tre radici greche del nome otorinolaringoiatria
Il nome è un composto di quattro elementi greci: la radice di orecchio, quella di naso, quella di laringe e il suffisso che indica la cura medica. Messi in fila danno la specialità che si occupa di orecchio, naso e laringe.
Vale la pena notare che nel nome la gola non compare: compare la laringe, che è una porzione della gola. Faringe e seni paranasali, che pure rientrano nel campo, non sono nominati affatto. È un nome storico, cucito su tre organi, che descrive un territorio più ampio di quello che dice.
I tre distretti che l’otorinolaringoiatria tiene insieme
Il primo distretto è l’orecchio, diviso in esterno, medio e interno, e porta due funzioni distinte: l’udito e l’equilibrio, quest’ultimo affidato al sistema vestibolare. Il secondo è il naso con i seni paranasali, che oltre all’olfatto filtra, riscalda e umidifica l’aria inspirata. Il terzo è la via aerodigestiva superiore, faringe e laringe, dove passano il respiro, la deglutizione e la voce.
Non stanno insieme per comodità organizzativa ma per anatomia: sono cavità contigue e comunicanti, rivestite dalla stessa mucosa e servite dagli stessi nervi. La tromba di Eustachio collega l’orecchio medio al rinofaringe, ed è il canale che spiega perché un problema nasale si ripercuota sull’orecchio. Separare i tre territori fra specialità diverse taglierebbe in mezzo strutture che comunicano.
Gli strumenti dell’otorinolaringoiatra
L’esame dell’orecchio si fa con l’otoscopio: una sorgente luminosa, una lente d’ingrandimento e uno speculum conico che apre il condotto e ne difende le pareti. Gli speculum si cambiano secondo il calibro del condotto, con diametri che vanno all’incirca da due a cinque millimetri fra pediatrico e adulto, e sono monouso oppure metallici e ricondizionabili. La versione pneumatica ha un raccordo per una peretta che fa variare la pressione nel condotto e rende visibile la mobilità della membrana timpanica.
Per il naso si usano gli speculum nasali, che sono divaricatori a due branche: il modello Killian ha branche lunghe per raggiungere in profondità la fossa nasale, i modelli Hartmann sono più corti, il Thudicum è una molla senza manico che si tiene fra le dita. Per la laringe c’è lo specchio laringeo, un dischetto montato su un gambo piegato a centoventi o centotrenta gradi, con diametri che vanno da una decina a una trentina di millimetri: prima dell’uso si scalda leggermente, perché il fiato non lo appanni, e da questa necessità dipende la presenza di un fornello ad alcool nello strumentario classico. La luce arriva dallo specchio frontale, un disco concavo forato al centro che rimanda il fascio sull’asse dello sguardo, oggi affiancato da caschetti a LED e lampade a fibre ottiche. Completano il quadro le curette e le anse per il cerume, e pinze sottili a baionetta o ad angolo che entrano in un condotto stretto senza che la mano copra la visuale.
Il diapason e le prove di conduzione
Il diapason è una forcella metallica che vibra a una frequenza propria e la mantiene stabile mentre si smorza. Nelle prove cliniche dell’udito si usa quello a 512 Hz, e le trousse per questo impiego salgono per ottave: 128, 256, 512, 1024 e 2048 Hz.
Le due prove classiche lavorano sul confronto. Nella prova di Rinne il gambo del diapason si appoggia sulla mastoide, dietro il padiglione, e quando il suono non si avverte più i rebbi si portano davanti al condotto: si mettono a confronto conduzione ossea e conduzione aerea nello stesso orecchio. Nella prova di Weber il gambo si appoggia sulla linea mediana del capo e si chiede da che parte il suono si senta più forte, mettendo a confronto le due orecchie. Un diapason dall’aspetto simile ma a 128 Hz, con cursori mobili sui rebbi, appartiene invece all’esame neurologico della sensibilità vibratoria: stessa forma, altro impiego.
Gli strumenti che misurano: audiometro e timpanometro
L’audiometro genera toni puri a frequenze e intensità note e li invia per via aerea attraverso cuffie o per via ossea attraverso un vibratore appoggiato sulla mastoide; dispone di un mascheramento, cioè di un rumore inviato all’orecchio non in prova per tenerlo fuori dal risultato. L’esito è l’audiogramma. Le soglie basse si misurano in cabina audiometrica, perché il rumore di fondo di una stanza normale le altera.
Il timpanometro lavora su un principio diverso: invia nel condotto un tono sonda, di norma a 226 Hz nell’adulto, e ne fa variare la pressione fra circa più duecento e meno quattrocento decapascal, registrando quanta energia il sistema timpano-ossiculare restituisce. Il grafico che ne esce è il timpanogramma, descritto secondo la classificazione di Jerger in curve di tipo A, B e C. Gli occhiali di Frenzel appartengono infine all’esame vestibolare: lenti biconvesse di forte potere, indicate dalle fonti fra circa quindici e venti diottrie, con illuminazione interna, che tolgono al paziente la possibilità di fissare un punto e rendono osservabili i movimenti oculari.
