La parte centrale della minzione
Midstream è un termine inglese che indica la porzione centrale del getto urinario, raccolta durante una sola minzione dopo aver lasciato andare la prima parte e interrompendo prima della fine. In italiano si dice mitto intermedio, e nei referti compare come campione da mitto intermedio.
Non è un tipo di analisi né un principio chimico: è un modo di prendere il campione. La stessa urina, raccolta in un momento diverso della minzione, cambia composizione microbiologica pur restando la stessa urina, e il termine serve a dire quale momento è stato scelto.
Che cosa lava il primo getto
L’urina che si forma nel rene e sosta in vescica è normalmente sterile. L’uretra distale e la zona attorno al meato non lo sono: ospitano una flora residente fatta soprattutto di lattobacilli, stafilococchi coagulasi negativi come Staphylococcus epidermidis e corinebatteri. È flora normale, non un’infezione, e resta al suo posto anche dopo una pulizia accurata del meato, perché la parte anteriore dell’uretra la mantiene comunque.
La prima porzione del getto attraversa proprio quel tratto e ne porta via i microrganismi. La porzione che segue trova un percorso appena dilavato e arriva nel contenitore con molto meno di quella flora addosso. È l’unica ragione per cui il mitto intermedio esiste: non c’è nulla di diverso nell’urina di metà minzione, c’è solo un condotto che nel frattempo è stato sciacquato.
La conseguenza pratica riguarda la lettura di una coltura. Una crescita mista che viene dalla contaminazione ha lo stesso aspetto di una crescita che viene dalla vescica, e distinguerle a posteriori è difficile. Il momento in cui si decide la qualità del campione è quello della raccolta, non quello dell’esame.
Come si esegue una raccolta midstream
I fogli informativi dei servizi sanitari britannici descrivono una sequenza costante. Si lavano le mani, si scopre il meato, si lasciano andare nel water circa quindici o trenta millilitri, si porta il contenitore sterile sotto il getto senza interromperlo, si raccoglie fino ad averne almeno mezzo, poi si sposta di nuovo il contenitore e si termina nel water.
I millilitri indicati sono una convenzione, non una soglia fisica. Quello che serve è il volume sufficiente a dilavare il tratto terminale, che dipende dall’anatomia di chi raccoglie e non da un numero uguale per tutti: la cifra scritta sui fogli serve a dare una misura riconoscibile a un gesto che altrimenti resterebbe vago, ed è per questo che due documenti diversi possono indicare quantità diverse senza contraddirsi.
Il campione va portato al laboratorio il prima possibile, perché i microrganismi presenti continuano a moltiplicarsi anche fuori dal corpo e il conteggio cambia. Quando il trasporto non può essere rapido si usano contenitori con acido borico, che tengono ferma la carica microbica fino all’esame. Anche il riempimento minimo richiesto ha una ragione: il conservante nel contenitore è predosato, quindi il rapporto fra acido borico e urina dipende da quanta se ne mette, e un contenitore riempito a metà non è la stessa cosa di uno riempito per un quarto. L’interruzione volontaria del getto a metà, chiesta in alcune istruzioni, serve invece solo a separare le due porzioni con sicurezza.
Midstream sui test a striscia
Sui test urinari rapidi la parola indica una forma del dispositivo, non un metodo diverso. Un dispositivo midstream ha un’estremità assorbente scoperta, che si tiene direttamente sotto il getto per qualche secondo invece di immergerla in un campione già raccolto. Il resto è identico: stessa striscia, stessi reagenti, stessa molecola cercata.
La comodità sta nell’eliminare il passaggio del contenitore. Il prezzo è che il tempo di contatto con il liquido lo decide chi tiene in mano il dispositivo, mentre nell’immersione lo decide un cronometro, e che sul getto è più facile bagnare la parte sbagliata della striscia: una striscia immersa oltre il segno o inzuppata troppo a lungo si carica di liquido anche dove non dovrebbe, e da lì il fronte prosegue con una velocità che il metodo non prevede.
Quello che le prove dicono e quello che non dicono
La raccolta a mitto intermedio è la pratica standard, ma le prove che la sostengono sono meno solide di quanto la sua diffusione lasci pensare. Una rassegna della letteratura osserva che nessuno studio ha confrontato la raccolta della prima porzione, o un campione qualsiasi, con il mitto intermedio usando la coltura urinaria come termine di paragone.
Sugli accorgimenti attorno alla raccolta il quadro è simile. La pulizia della zona prima del prelievo non ha mostrato un beneficio costante fra gli studi, e i dispositivi pensati per isolare meccanicamente la porzione centrale non hanno ridotto il numero di campioni contaminati rispetto alla procedura classica. Un lavoro ha invece trovato meno contaminazioni fornendo istruzioni illustrate invece che soltanto verbali, il che sposta il problema dal metodo a come lo si spiega.
Midstream, primo getto e campione spot
Il primo getto è la porzione opposta, e non è uno scarto in assoluto: è la frazione che ha lavato l’uretra, quindi è quella che porta con sé ciò che nell’uretra si trova, e viene raccolta apposta quando l’interesse è lì e non in vescica.
Il campione spot, detto anche estemporaneo o random, è una minzione singola presa senza distinguere le porzioni, e le fonti cliniche lo tengono esplicitamente separato dal mitto intermedio. La raccolta delle ventiquattro ore è un’altra cosa ancora, perché somma tutte le minzioni di una giornata e serve a misurare quanto di una sostanza viene eliminato nel tempo, non a fotografare un istante. Cateterismo e puntura sovrapubica, infine, saltano l’uretra invece di dilavarla, e ottengono con un atto invasivo ciò che il mitto intermedio prova a ottenere senza.
Restano da riconoscere le sigle. Nei documenti in lingua inglese lo stesso campione compare come MSU o MSSU, dalle iniziali di mid stream specimen of urine, e la locuzione clean catch descrive la raccolta pulita di cui il mitto intermedio è la parte centrale, comprendendo cioè anche la detersione preliminare. Sono etichette per lo stesso gesto, ma non coincidono del tutto, e un protocollo che chiede un clean catch chiede qualcosa in più di un midstream.
