Dove l’assistenza sanitaria continua fuori dall’ospedale
Una RSA, cioè una residenza sanitaria assistenziale, è una struttura residenziale extraospedaliera che accoglie persone non autosufficienti e vi eroga in modo continuativo assistenza medica, infermieristica, riabilitativa e tutelare insieme ai servizi alberghieri. Il presupposto è doppio: la persona non può più essere assistita a casa propria, e allo stesso tempo non ha bisogno del ricovero in ospedale. La RSA sta esattamente in quel vuoto, ed è per riempirlo che è stata pensata.
Le persone ospitate sono in prevalenza anziane, ma le fonti tecniche non restringono la definizione all’età: i documenti ministeriali parlano di soggetti non autosufficienti, anziani e non, con esiti di patologie fisiche, psichiche, sensoriali o miste. L’unità organizzativa interna non è la stanza ma il nucleo, un’area distributiva autonoma di posti letto con i propri spazi e i propri servizi, dimensionata di norma su venti posti: è il modo in cui una stessa struttura ospita gruppi con bisogni diversi senza mescolarli.
Le norme che hanno fatto nascere le RSA
La sigla nasce con il piano straordinario di investimenti dell’articolo 20 della legge 11 marzo 1988 n. 67, che prevedeva un atto di indirizzo alle regioni sulle strutture destinate agli anziani non assistibili a domicilio. Quell’atto è il DPCM 22 dicembre 1989, dedicato alla realizzazione di strutture sanitarie residenziali per anziani non autosufficienti: è il testo che disegna il nucleo e i suoi standard. Seguono le linee guida del Ministero della sanità n. 1 del 31 marzo 1994, che entrano nel merito dei requisiti e della ripartizione dei costi.
Il passaggio successivo cambia impianto. Il DPR 14 gennaio 1997, pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 20 febbraio 1997, approva l’atto di indirizzo sui requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private, e prende il posto del decreto del 1989. Da lì in avanti la RSA non è più definita da un decreto suo, ma dal punto in cui si colloca dentro un sistema generale di requisiti.
I livelli di assistenza e chi paga la retta
Che cosa il servizio sanitario debba erogare in una struttura residenziale lo dice il DPCM 12 gennaio 2017, il decreto sui livelli essenziali di assistenza. L’articolo 29 riguarda l’assistenza residenziale extraospedaliera ad elevato impegno sanitario, cioè persone con quadri instabili, sintomi difficili da controllare o bisogno di supporto delle funzioni vitali, con medico in pronta disponibilità e presenza infermieristica sulle ventiquattro ore.
L’articolo 30 riguarda invece l’assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale alle persone non autosufficienti, ed è quello che descrive la maggior parte delle RSA. Distingue due gradini. I trattamenti estensivi, per chi richiede elevata tutela sanitaria con continuità assistenziale e presenza infermieristica sulle ventiquattro ore, hanno durata di norma non superiore a sessanta giorni e sono interamente a carico del servizio sanitario. I trattamenti di lungoassistenza, recupero e mantenimento funzionale, che comprendono anche socializzazione e animazione, sono a carico del servizio sanitario per il cinquanta per cento della tariffa giornaliera: l’altra metà resta all’assistito o al comune. È questa divisione fra quota sanitaria e quota alberghiera, e non il tipo di struttura, a decidere quanto una famiglia paga.
Autorizzazione, accreditamento e accordi contrattuali
Aprire una struttura, essere accreditati e lavorare per il servizio sanitario sono tre passaggi distinti, introdotti nel decreto legislativo 30 dicembre 1992 n. 502 dalla riforma del 1999. L’articolo 8-ter disciplina l’autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio, che verifica i requisiti minimi. L’articolo 8-quater disciplina l’accreditamento istituzionale, che la regione rilascia a strutture già autorizzate sulla base di requisiti ulteriori di qualificazione, della coerenza con la programmazione regionale e della verifica dei risultati. L’articolo 8-quinquies disciplina gli accordi contrattuali con l’azienda sanitaria, che fissano volumi e tariffe.
La conseguenza pratica è che essere accreditati non obbliga nessuno a pagare le prestazioni erogate fuori da quegli accordi. È il motivo per cui la stessa struttura può avere posti convenzionati e posti a totale carico dell’ospite, senza che cambi nulla nel fabbricato né nel personale.
Le altre strutture residenziali con cui la RSA viene confusa
Casa di riposo non è una categoria del diritto sanitario nazionale: nel linguaggio corrente indica una struttura a prevalenza socio-assistenziale e alberghiera, per persone autosufficienti o solo parzialmente compromesse, dove la componente sanitaria è marginale. La casa albergo offre alloggi autonomi con alcuni servizi in comune. Per questa famiglia il riferimento nazionale è il decreto ministeriale 21 maggio 2001 n. 308, che fissa i requisiti minimi strutturali e organizzativi per l’autorizzazione dei servizi e delle strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale, in attuazione dell’articolo 11 della legge 8 novembre 2000 n. 328.
L’hospice è un’altra cosa ancora: un centro residenziale di cure palliative per la fase terminale della vita, con requisiti minimi fissati dal DPCM 20 gennaio 2000 e inserito nella rete disegnata dalla legge 15 marzo 2010 n. 38. Nei livelli essenziali di assistenza ha un articolo suo, il 31, separato da quello sulle persone non autosufficienti. Il criterio che tiene distinte le quattro cose non è l’edificio e nemmeno l’età di chi ci abita: è quanta assistenza sanitaria viene erogata e per quale obiettivo.
Perché la definizione di RSA non è la stessa in tutta Italia
La tutela della salute è materia di legislazione concorrente fra Stato e regioni. Lo Stato fissa principi e livelli essenziali, le regioni scrivono requisiti di autorizzazione e accreditamento, minutaggi di personale, tariffe e perfino le denominazioni. In Emilia-Romagna la struttura corrispondente si chiama casa residenza per anziani non autosufficienti, nata dall’unificazione delle vecchie RSA e case protette. Due strutture con la stessa sigla in due regioni diverse possono quindi avere standard assistenziali diversi, e una definizione presentata come nazionale spesso è la definizione di una sola regione.
Il quadro è per di più in movimento. Il decreto legislativo 15 marzo 2024 n. 29, attuativo della legge delega 23 marzo 2023 n. 33, ha introdotto una definizione unitaria di persona anziana non autosufficiente e un sistema nazionale di assistenza, rinviando però gran parte delle scelte a provvedimenti successivi. Chi legge una definizione di RSA farebbe bene a chiedersi di quale regione parli e a quale data si fermi.
